- HPV 예방접종 동의서식 모음(청소년 사람유두종바이러스 국가예방접종 시행동의서, 예진표 등)
-
- 작성일 : 2020-10-12
- 조회수 : 306
- 작성자 : 보건행정과
- 파일
질병관리청에서는 만 18세 이하 미성년자가 예방접종 하는 경우
예방접종 전에 보호자(법정대리인)에게 예방접종 예진표를 작성하도록 하고, 예방접종 후 이상반응 및 예방접종 전후 주의사항에 대해 보호자에게 설명하도록 권고하고 있습니다.
본 동의서는 부득이하게 보호자(법정대리인)와 동행하지 못한 소아청소년(만 12세 이상)에게 접종기관이 자궁경부암 예방접종을 시행하는 것에 대한 보호자(법정대리인)의 동의여부를 확인하기 위해 마련되었습니다.
귀하께서 사정 상 동행하기 어려워 자녀가 혼자 접종기관을 방문해 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종을 받는데 동의하신다면, 예방접종 안내문 내용을 숙지하신 후 아래 내용을 작성하여 자녀가 예방접종 예진표와 함께 동의서를 가지고 접종기관에 방문할 수 있도록 해 주십시오.
* 청소년 대상 예방접종 시행 동의서, 예방접종 예진표, 건강여성 첫걸음 클리닉 점검표는 반드시 보호자(혹은 법정대리인)가 작성합니다.
예방접종 전에 보호자(법정대리인)에게 예방접종 예진표를 작성하도록 하고, 예방접종 후 이상반응 및 예방접종 전후 주의사항에 대해 보호자에게 설명하도록 권고하고 있습니다.
본 동의서는 부득이하게 보호자(법정대리인)와 동행하지 못한 소아청소년(만 12세 이상)에게 접종기관이 자궁경부암 예방접종을 시행하는 것에 대한 보호자(법정대리인)의 동의여부를 확인하기 위해 마련되었습니다.
귀하께서 사정 상 동행하기 어려워 자녀가 혼자 접종기관을 방문해 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종을 받는데 동의하신다면, 예방접종 안내문 내용을 숙지하신 후 아래 내용을 작성하여 자녀가 예방접종 예진표와 함께 동의서를 가지고 접종기관에 방문할 수 있도록 해 주십시오.
* 청소년 대상 예방접종 시행 동의서, 예방접종 예진표, 건강여성 첫걸음 클리닉 점검표는 반드시 보호자(혹은 법정대리인)가 작성합니다.
- 이전글 소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서 및 예방접종 예진표 (보호자 미동행 시 작성)
- 다음글 코로나19 소아청소년 대상 코로나19 예방접종 시행 동의서 및 예진표(보호자 미동행 시 작성)
제4유형 : 출처표시 + 상업적 이용금지 + 변경금지본 저작물은 "공공누리" 제4유형 : 출처표시 + 상업적 이용금지 + 변경금지 조건에 따라 이용 할 수 있습니다.
- 담당부서 : 보건행정과
- 담당자 : 김소연
- 연락처 : 051-610-5601
- 최종수정일 : 2020-10-12